様式第9号（第13条関係）

こうら農業施設等条件整備補助金交付請求書

金．　　　　　　　　　　円

　　年　　月　　日付け、　　第　　　号で額の確定の通知があった、こうら農業施設等条件整備補助金を次のとおり交付されるよう、甲良町補助金交付規則第15条及びこうら農業施設等条件整備補助金交付要綱第13条の規定により請求します。

年　　月　　日

甲良町長　　様

住　 所
氏　 名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては名称及び代表者の氏名）　

補助金の振込先
金融機関名・支店名		
振込先口座の名義		
預貯金の種別		
口座番号