様式第7号（第11条関係）
　　年　　月　　日

　　甲良町長　　様

申請者
住　 所
氏　 名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては名称及び代表者の氏名）　

こうら農業施設等条件整備補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け、第　　号で交付決定通知があった、こうら農業施設等条件整備補助金について、事業が完了したので甲良町補助金交付規則第12条及びこうら農業施設等条件整備補助金交付要綱第11条の規定により、関係書類を添えて実績を報告します。

　関係書類
1．　こうら農業施設等条件整備補助金事業実績及び収支精算書
2． 事業実施写真（着手前・作業中・完了）

条件

（第11条関係）
こうら農業施設等条件整備補助金事業実績及び収支精算書

１　事業の目的

２　事業の内容　別紙(添付書類)のとおり
区　　分	総事業費
(Ａ＋Ｂ＋Ｃ)	負担区分	備　考	
		補助金
(Ａ)	借入金
(Ｂ)	自己資金
(Ｃ)		
１　事業費						
合　　計						

３　経費の配分  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (単位：円）

４　事業完了年月日　　　　令和　　年　　月　　日

５　収支精算
（１）収入の部　                                                        (単位：円）
区　　   分	本年度精算額	本年度予算額	比較増減	備　考	
			増	減		
補 助 金						
借 入 金						
自己資金						
計						
（２）支出の部　                                                        (単位：円）
区　　   分	本年度精算額	本年度予算額	比較増減	備 　考	
			増	減		
補 助 金						
借 入 金						
６　添付書類
（１）町の補助金決定通知の写し、納品書(写し)等の事業費が確認できる書類