別記様式(第3条関係)

働きかけに関する記録票

年　　月　　日　　

　甲良町長　　　　様

　入札及び契約手続等に関して働きかけがありましたので、次のとおり報告します。

課　　職氏名　　　　　　　　　　　　

働きかけを受けた日時及び場所	年　　　　月　　　　日(　)　　　　時　　　　分頃　　

場所(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
働きかけの手段	□電話　　　　□面談　　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
工事(業務)の名称	　	
働きかけをした相手方

＊確認できた事項について記載のこと。	会社名等：

役職・氏名等：

連絡先：
(電話・住所等)	
対応(受信)した職員の所属・職氏名	　	
働きかけの内容	　	
対応の内容	　	
その他