様式第１号（第６条関係）

甲良町がん患者のアピアランスサポート事業助成金交付申請書兼請求書

年    月    日 

甲良町長　様
申請者　住 所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
助成対象者との続柄　　　　　　　　　　　　　　
電 話　　　　　 （　　　 ）　　　　　　 　　　

甲良町がん患者のアピアランスサポート事業助成金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて申請及び請求します。
助成対象者	（フリガナ）
氏　　名		
	生年月日	　年　　　月　　　日	
	住　　所	甲良町	
	電話番号		
がんの治療状況	医療機関名		
	主治医氏名		
	治療開始時期		
	治療方法	□手術　□放射線　□薬剤　□その他（　　　　　　　　 ）	
抗がん剤等による治療を受けていることを証する書類	□お薬手帳　　　　　□診療明細書
□治療方針計画書　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 ）	
助成対象経費	種　　　類	医療用等ｳｨｯｸﾞ・帽子	乳房補整具（右側）	乳房補整具（左側）	
	購入年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	購入金額	　　円	　　円	　　円	
交付申請金額
※補整用具の種類ごとに１万円又は購入額のいずれか少ない方の額（千円未満切捨て）	　　　　　　　　 円	円	円	
	請 求 額（合 計）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
他の助成金受給の有無	□有　　　　　　　□無	
振込先	金融機関名	銀行　信金
信組　農協	本店　代理店　　
支店　出張所　　	
	預金種別	□普通　　　□当座	口座番号
	
	フリガナ		
	口座名義人		
※添付書類　１　脱毛の副作用がある抗がん剤治療の受療を証明する書類（医療用等ウィッグ等の場合）
２　がん治療に伴い乳房を切除したことを証明する書類（乳房補整具の場合）
３　補整用具等を購入した金額の明細が分かる書類（領収書の写し）
４　振込先口座が確認できる書類（通帳等の写し）