様式第２号（第５条関係）

旧姓使用承認通知書

年　　　月　　　日

　様

甲良町長　　　　　　　　　　　　　　　印　　

年　　　月　　　日付けで申請のあった旧姓使用については、下記の
とおり承認したので通知します。

記

１　使用する旧姓

２　使用開始年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　旧姓の使用を承認しない文書等