様式第１号（第４条関係）

旧姓使用承認申請書

年　　　月　　　日

甲　良　町　長　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（戸籍上の氏名）

下記のとおり戸籍上の氏を変更しましたが、引き続き旧姓を使用したいので、甲良町職員旧姓使用取扱規程第４条の規定により申請します。

記

１　使用する旧姓

２　氏を改めた日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　改めた後の氏

４　旧姓使用の範囲　　　甲良町職員旧姓使用取扱規程別表に定める範囲

所属長経由欄	
所属長　職　氏名