様式第６号（第12条関係）

年　　月　　日

支給認定証再交付申請書

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　㊞

下記のとおり支給認定証の再交付を申請します。

①児童氏名（続柄）	　　　　　　　　（　　）	生年月日	　　	
支給認定証番号	
	
②児童氏名（続柄）	　　（　　）	生年月日	　	
支給認定証番号	
	
③児童氏名（続柄）	（　　）	生年月日	　　	
支給認定証番号	
	
申請理由	1　破損	※　破損の理由、状況を詳しく記入してください。	
	2　紛失	※　紛失の理由、状況を詳しく記入してください。	
申請理由発生日	　　　　　年　　　月　　　日