別紙4(様式第5号関係)
(就労継続支援A型設置促進特別加算)
甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金精算調書
法人名	　	事業所名	　	
事業所種別	就労継続支援A型	定員	　	

補助対象年月	　甲良町の対象人数	　対象者の利用日数①	加算単位
②	補助基本額
③＝①×②	補助所要額
④＝③の千円未満切捨て	　既交付決定額
⑤	差引所要額
⑥＝④－⑤	
年	月								
　	4	　	　	　	　	　	　	　	
　	5	　	　	　	　	　			
　	6	　	　	　	　	　			
　	7	　	　	　	　	　			
　	8	　	　	　	　	　			
　	9	　	　	　	　	　			
　	10	　	　	　	　	　			
　	11	　	　	　	　	　			
　	12	　	　	　	　	　			
　	1	　	　	　	　	　			
　	2	　	　	　	　	　			
　	3	　	　	　	　	　			
　　　　　　　　　　　　　　　　　年度合計	　	　	　	

(注)　障害福祉サービス費等支払決定額内訳書・従業員の勤務体制及び形態一覧を添付すること。

別紙4(様式第5号関係)
(複数看護師等配置加算)
甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金精算調書
法人名	　	事業所名	　	
事業所種別	生活介護事業所	定員	　	

補助対象年月	　甲良町の対象人数	　対象者の利用日数①	加算単位
②	補助基本額
③＝①×②	補助所要額
④＝③の千円未満切捨て	　既交付決定額
⑤	差引所要額
⑥＝④－⑤	
年	月								
　	4	　	　	　	　	　	　	　	
　	5	　	　	　	　	　			
　	6	　	　	　	　	　			
　	7	　	　	　	　	　			
　	8	　	　	　	　	　			
　	9	　	　	　	　	　			
　	10	　	　	　	　	　			
　	11	　	　	　	　	　			
　	12	　	　	　	　	　			
　	1	　	　	　	　	　			
　	2	　	　	　	　	　			
　	3	　	　	　	　	　			
　　　　　　　　　　　　　　　　　年度合計	　	　	　	

(注)　障害福祉サービス費等支払決定額内訳書・従業員の勤務体制及び形態一覧を添付すること。