様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日

　甲良町長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　

甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金実績報告書

　　　年　月　日付け　　第　　　号で交付決定のあった　　　年度標記補助金(　　　年　月～　年　月分)について、甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金交付要綱第9条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

1　事業実績額
(1)　実績額　　　　　金　　　　　　　　　　円　　

(2)　交付決定額　　　　  金　　　　　　　　　　円　

(3)　差引額　　　　　金　　　　　　　　　　円　

2　関係書類
(1)　甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金精算調書(別紙4)
(2)　事業報告書(利用状況及び特別な支援の実施結果)(別紙5)
(3)　収支決算見込書(補助金交付対象事業所の運営に係る会計分)（任意様式）
(4)　その他(                                                  )