様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

甲良町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　

甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金交付申請書

　　　年度甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金(　　年　月～　　年　月分)の交付を受けたいので、甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金交付要綱第5条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
補助年度	平成　年度	
事業の名称	甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助事業	
事業の目的及び内容	ア　就労継続支援Ａ型設置促進特別加算
イ　複数看護師等配置加算	
事業の経費所要額	　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
事業の着手予定年月日及び完了予定年月日	着　手　令和　　年　　月　　日
完　了　令和　　年　　月　　日	
関係書類	1	甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金所要額調書
(別紙１)
( 2  事業計画書(別紙２) 
( 3　障害福祉サービス費等支払決定額内訳書 
( 4　従業者の勤務体制及び形態一覧表 
( 5　生活介護サービス提供実績記録票
6　就労継続支援実績記録票
7　当該事業に係る歳入歳出予算書抄本
8　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)