別紙５
事業報告書

1　対象施設の概要
　(1)　施設の名称及び所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(2)　施設の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(3)　設置主体及び経営主体　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(4)　利用定員　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　事業計画
　(1)　施設の整備
　　①　敷地面積　　　　　　　　　　　　　m2
　　②　建物・敷地の所有関係(自己所有・借地(家))
　　　　　借地(家)の場合の使用年限　　　　年　　月　　日まで
①	 建物の面積　　建築面積　　　 　m2　延床面積　　　 　m2
②	 建物の構造　　　　  　　　　　　造　　　　　　　　　建
③	 建物整備済費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(経費内訳を記入)
　　

　(経費内訳)

改修内容	数量	単位	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	

　(2)　設備の整備
　　　設備整備済費用　　　　　　　　　　　円　(経費内訳を記入)
　　　(経費内訳)
品目	数量	規格	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	

　(3)　財源内訳
④	 町補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
②　設置者負担金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　③　その他(　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　(施設整備＋設備整備)

3　その他
②	　着工年月日　　　　　　 　　　　年　　　月　　　　日
⑤	　完了年月日　　　　　　 　　　　年　　　月　　　　日
⑥	　サービス開始予定年月日　 　　　年　　　月　　　　日

(添付書類等)
　　・位置図、配置図、平面図、構造図等の関係図面
　　・各室の面積表
　　・建物、敷地の関係書類(登記簿、賃貸契約書等)
　　・補助事業者と請負業者の契約書の写し等
・建築基準法及び消防法に基づく検査済証等の写し
・補助の対象となる経費を支払ったことを証する書類の写し
　　・補助事業が完了した施設の竣工写真
　　・その他町長が必要と認める書類及び図書