様式第5号(第10条、第11条関係)
代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状

　甲良町長　　　　　様

　　年　月　日付け　第　　号で支給決定を受けた(補装具名　　　　　　　)の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払ましたので、補装具費の支払を請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

補装具価格(基準額)※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

年　　月　　日　　　
請求者兼委任者(障害者又は障害児の保護者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　捨印	

　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払については、登録の口座に振り込んでください。

年　　月　　日　　　

受任者
(事業者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　　捨印