様式第1号(第4条関係)

補装具業者登録申請書

年　　月　　日

　(提出先)
　　甲良町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　甲良町における補装具業者として登録を受けたいので、甲良町補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第4条に基づき、必要書類を添えて申請します。

フリガナ	　	
事業所名称	　	
フリガナ	　	
代表者の氏名(事業所)	　	
事業所の所在地	(〒　　　―　　　　)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
取扱補装具種目(取扱いをする種目の左に
○印を記入してください)	　	骨格構造義肢(＊)	　	眼鏡	　	歩行補助つえ	
	　	殻構造義肢(＊)	　	補聴器(＊)	　	重度障害者用意思伝達装置	
	　	装具	　	車椅子(＊)	　	　	
	　	座位保持装置	　	電動車椅子(＊)	　	　	
	　	盲人安全つえ	　	歩行器	　	　	
	　	義眼	　	児童用保持	　	　	
　(添付書類)　事業所の平面図、法人市民税納税証明書、事業経歴書、登記事項証明書(個人の場合は住民票抄本)、定款、設備機材概要
※　(＊)の種目を取り扱う場合には、甲良町が指定する種目別調書の添付が必要です。

義肢製作設備等種目別調書

　	事業所名称	　	
	所在地	(〒　　―　　　)

　電話(　　)　　　―	

1　施設
室名等	面積等	用途	備考	
事務所	m2(　　坪)	　	　	
採型室	m2(　　坪)	　		
工場	ギプス作業室	m2(　　坪)	　		
	機械室	m2(　　坪)	　		
	　	集塵設備	有　　・　　無	　		
	一般組立室	m2(　　坪)	　		
	　	作業台	台　	　		
	倉庫	m2(　　坪)	　		
合計	　	　		

2　機械設備等
　	名称	数量	名称	数量	名称	数量	
機械	カービングマシーン
	　	コンターマシーン
(木工兼用)	　	グラインダー
(研磨)	　	
	乾燥機	　	吸引成型器	　	バフグラインダー	　	
	復元器	　	集塵器	　	溶接器	　	
	真空ポンプ式	　	ボール盤	　	　	　	
工具類	電機ドリル	　	ミシン	　	内周計	　	
	パイプカッター	　	八方ミシン	　	カップリング	　	
	万力	　	ゴニオメーター	　	　	　	

車椅子取扱種目別調書

　	事業所名称	(担当者：　　　　　　　　　　)	

1　車椅子の製作・修理をどの程度行えるか(いずれかに○)

　　ア　製作・修理業務の全てを自社で行える。

　　イ　製作はできないが、修理は自社で行える。

　　ウ　製作・修理とも自社で行えない。

2　1でアを選んだ業者の方は記入してください。
　(1)　主たる機械・工具類

名称	数量	名称	数量	名称	数量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(2)　車椅子を主として製作・修理する技術者

氏名	経験年数	修業したところ	その他特記事項	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

3　1でア、イを選んだ業者の方は記入してください。
修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
背当シート交換	　	　	　	　	
肘当交換	　	　	　	　	
座布交換	　	　	　	　	
クッション交換	　	　	　	　	
クッション(ポリエステル繊維、ウレタンフォーム等の多層構造のもの)交換	　	　	　	　	
クッション(ゲルとウレタンフォームの組合せのもの)交換	　	　	　	　	
クッション(バルブを開閉するだけで空気量を調節するもの)交換	　	　	　	　	
フローテーションパッド交換	　	　	　	　	
クッション(特殊な空気室構造のもの)交換	　	　	　	　	
キャスター(大)交換	　	　	　	　	
キャスター(小)交換	　	　	　	　	
ハンドリム交換	　	　	　	　	
座席昇降ハンドルユニット交換	　	　	　	　	
座席昇降チェーン交換	　	　	　	　	
座席昇降メカユニット交換	　	　	　	　	
リーム交換	　	　	　	　	
レッグレスト交換	　	　	　	　	
フットレスト交換	　	　	　	　	
スカートガード交換	　	　	　	　	
タイヤ交換	　	　	　	　	
チューブ交換	　	　	　	　	
ブレーキ交換	　	　	　	　	
シートベルト交換	　	　	　	　	
テーブル交換	　	　	　	　	
スポークカバー交換	　	　	　	　	
塗装	　	　	　	　	
夜光材交換	　	　	　	　	
夜光反射板交換	　	　	　	　	
バックレストパイプ交換	　	　	　	　	
バックレストパイプ取付部品交換	　	　	　	　	
アームレスト交換	　	　	　	　	
ハブ取付部品交換	　	　	　	　	
キャスター取付部品交換	　	　	　	　	
フレーム(サイドベース)交換	　	　	　	　	
フレーム(サイド拡張)交換	　	　	　	　	
フレーム(サイド拡張)取付部品交換	　	　	　	　	
フレーム(折りたたみ)交換	　	　	　	　	
ハブ用スプリング交換	　	　	　	　	

修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
ステッキホルダー(杖たて)交換	　	　	　	　	
泥よけ交換	　	　	　	　	
屋外用キャスター(エアー式等)交換	　	　	　	　	
転倒防止用装置交換	　	　	　	　	
滑り止めハンドリム交換	　	　	　	　	
キャリパーブレーキ交換	　	　	　	　	
フットブレーキ(介助者用)交換	　	　	　	　	
携帯用会話補助装置搭載台交換	　	　	　	　	
酸素ボンベ固定装置交換	　	　	　	　	
人工呼吸器搭載台交換	　	　	　	　	
栄養パック取り付け用ガートル架交換	　	　	　	　	
点滴ポール交換	　	　	　	　	

4　1でイ、ウを選んだ業者の方は記入してください。

製作委託業者名	住所	納入日数	オーダーレディ	契約年数	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

電動車椅子取扱種目別調書

　	事業所名称	(担当者：　　　　　　　　　　)	

1　車椅子の製作・修理をどの程度行えるか(いずれかに○)

　　ア　製作・修理業務の全てを自社で行える。

　　イ　製作はできないが、修理は自社で行える。

　　ウ　製作・修理とも自社で行えない。

2　1でアを選んだ業者の方は記入してください。
　(1)　主たる機械・工具類

名称	数量	名称	数量	名称	数量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　(2)　車椅子を主として製作・修理する技術者

氏名	経験年数	修業したところ	その他特記事項	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

3　1でア、イを選んだ業者の方は記入してください。
修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
コントローラー交換	　	　	　	　	
コントローラー部品交換	　	　	　	　	
電動リフトコントローラー交換	　	　	　	　	
電動リフトコントローラー部品交換	　	　	　	　	
操作制御部交換	　	　	　	　	
操作制御部部品交換	　	　	　	　	
電動リフト操作制御部交換	　	　	　	　	
電動リフト操作制御部部品交換	　	　	　	　	
電動リフト自動停止制御部交換	　	　	　	　	
電動リフト自動停止制御部部品交換	　	　	　	　	
ハーネス及びリレー交換	　	　	　	　	
ハーネス及びリレー部品交換	　	　	　	　	
電動リフトハーネス交換	　	　	　	　	
モーター交換	　	　	　	　	
モーター部品交換	　	　	　	　	
電動リクライニングモーター交換	　	　	　	　	
電動リフトモーター交換	　	　	　	　	
電動リフトモーター部品交換	　	　	　	　	
ギヤーボックス交換	　	　	　	　	
ギヤーボックス部品交換	　	　	　	　	
電動リクライニング装置交換	　	　	　	　	
電動リクライニング装置部品交換	　	　	　	　	
電動又は電磁式ブレーキ(主導兼用型用を除く。)交換	　	　	　	　	
電動又は電磁式ブレーキ(主導兼用型用に限る。)交換	　	　	　	　	
手動ブレーキ交換	　	　	　	　	
手動ブレーキ部品交換	　	　	　	　	
クラッチ交換	　	　	　	　	
フレーム交換	　	　	　	　	
フレーム部品交換	　	　	　	　	
シートフレーム交換	　	　	　	　	
シートフレーム部品交換	　	　	　	　	
電動リフトシートフレーム交換	　	　	　	　	
電動リフトメインフレーム交換	　	　	　	　	
バックレストパイプ交換	　	　	　	　	
アームレストパイプ交換	　	　	　	　	
アームレストクッション交換	　	　	　	　	
ガードアームレスト交換	　	　	　	　	
バックシート交換	　	　	　	　	

修理の部品	可	不可	委託先(業者名)	納入日数	
アンダーシート交換	　	　	　	　	
フットレスト交換	　	　	　	　	
フットレスト部品交換	　	　	　	　	
キャスター交換	　	　	　	　	
キャスター部品交換	　	　	　	　	
フロントホイール交換	　	　	　	　	
リヤーホイール交換	　	　	　	　	
タイヤ交換	　	　	　	　	
リヤシャフト交換	　	　	　	　	
電動リフトシャフト交換	　	　	　	　	
電動リフトチェーン交換	　	　	　	　	
電動リフトチェーンアジャスター交換	　	　	　	　	
手動兼用型電動装置交換	　	　	　	　	
手動兼用ホイール交換	　	　	　	　	
手動兼用ホイール部品交換	　	　	　	　	
手動兼用型右側駆動装置交換	　	　	　	　	
手動兼用型左側駆動装置交換	　	　	　	　	
手動兼用型駆動装置部品交換	　	　	　	　	
バッテリー交換	　	　	　	　	
バッテリー(マイコン内蔵型ニッカド電池)交換	　	　	　	　	
バッテリー(マイコン内蔵型ニッケル水素電池)交換	　	　	　	　	
バッテリー部品交換	　	　	　	　	
内蔵充電器交換	　	　	　	　	
外部充電器交換	　	　	　	　	
充電器部品交換	　	　	　	　	
オイル又はグリス交換	　	　	　	　	
ステッキホルダー(杖たて)交換	　	　	　	　	
転倒防止用装置交換	　	　	　	　	
クライマーセット(段差乗り越え補助装置)交換	　	　	　	　	
フロントサブホイール(溝・脱輪防止装置)交換	　	　	　	　	
携帯用会話補助装置搭載台交換	　	　	　	　	
酸素ボンベ固定装置交換	　	　	　	　	
人工呼吸器搭載台交換	　	　	　	　	
栄養パック取り付け用ガートル架交換	　	　	　	　	
点滴ポール交換	　	　	　	　	

4　1でイ、ウを選んだ業者の方は記入してください。

製作委託業者名	住所	納入日数	オーダーレディ	契約年数	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

補聴器取扱種目別調書

　	事業所名称	(担当者：　　　　　　　　　　)	

1　設備等
　	氏名	年齢	補聴器適応指導経験年数	補聴器修理調整経験年数	日本オージオロジー学会講習会受講	備考	
従業員〈事務を除く〉	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　	機器名	保有台数	備考	
設備	JIS規格オージオメーター	台	　	
	SPL測定設備	　	　	
	補聴器特性検査器	　	　	
	防音ボックス	　	　	
	修理用測定器	　	　	
	修理工具	有　・　無	　	

2　取扱商品
　	　	製造会社・製品名	機種	備考	
標準型	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
高度難聴用	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
挿耳型	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
骨導型	箱型	　	　	　	
	耳掛型	　	　	　	
注)補聴器交付基準価格の製品についてのみ記入