様式第4号(第6条関係)
補装具業者事業廃止(休止・再開)届出書

年　　月　　日
(提出先)
　甲良町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、登録の廃止をしたいので、甲良町補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第6条に基づき届け出ます。

記

　理由