様式第1号（第８条関係）

甲良町介護予防・生活支援サービス事業利用申請書

年　　月　　日

甲良町長　様
	　
甲良町介護予防・生活支援サービス事業の利用を申請します。

要介護認定の状況
（※該当に○）	認定なし　・　要支援1　・　要支援2	
基本チェックリスト実施状況
（※該当に○）	未実施　・　実施	
利用希望サービス（※利用希望に○）	サービス利用開始希望日	
①訪問型サービス		年　　月　　日から	
②通所型サービス			

対
象
者
	ふりがな		生年
月日	大正　　　　　　
昭和　　　年　　月　　日	
	氏　名				
	住　所　	甲良町	電話	

緊急連絡先	氏名		続柄		
	住所		電話		
地域包括支援センター確認欄	確認日	年 　月 　日	確認者		

以下は記入しないでください（保険者確認欄）
被保険者番号	

	

	

	
	基本チェックリスト実施状況	未実施・実施	
区　分	要支援認定者　・　事業対象者　・　一般高齢者	
介護保険担当確認欄	確認日	年 　月 　日	確認者