様式第7号(第11条関係)

年　　月　　日

甲良町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　

甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定の通知があった　　　年度甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金(　　　年　月～　　　年　月分)を次のとおり交付されるよう、甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により請求します。

補助年度	　　　年度	
事業の名称	甲良町障害者日中活動の場支援事業費補助事業
区分(　　　　　　　　　　加算）	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
振 込 先
金融機関	金融機関名	銀行・信用金庫・農協　　　　　　　支店	
	口座番号	普通　・　当座　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	ふりがな
口座名義		
添付書類