様式第3号(第10条関係)
受診命令書

所属・職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　あなたに対し、　　　　年　　　月　　　日までに次の医師2人の診断を受け、診断書を提出するよう命じます。
　これは、地方公務員法第28条第1項第2号に該当する可能性があるか否かを確認することを目的とするものです。

指定医師1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(病院名及び所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
指定医師2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(病院名及び所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　注　正当な理由なく、この受診命令に従わない場合は、地方公務員法第28条第1項第3号の規定に基づく分限処分に対象となります。

　　　　年　　　月　　　日

任命権者　　　　　　　　　　　　印