様式第３号（第１０条関係）
甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金変更交付申請書
年　　月　　日
　甲良町長あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けた　　　　年度甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金について、甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額
追加交付／一部取消申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

既交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　　　円
変更後所要額　　金　　　　　　　　　　　　　　円
２　添付書類
　(１)　補助金変更申請額算出内訳書（別紙３）
　(２)　補助事業に係る予算書(見込書)の抄本