別紙4
甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金精算額算出内訳書
　	申請者名	　	

(単位：円)
No.	施設等種別	設置主体	工事区分	着工年月日	か所数	総事業費	対象経費の実支出額	寄付金その他の収入額	差引額	基準額	　補助金所要額	補助金交付決定額	　補助金受入済額	　差引過不足額	
	施設等の名称	設置場所	建物構造	完了年月日	床数										
						A	B	C	D(A－C)	E	F	G	H	I(G－H)	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　										
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　										
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　										
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　										
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　										
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　										
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　										
合計	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
(注1)補助金所要額欄は、B欄、D欄及びE欄の額を比較して最も低い額とすること。