別紙3
甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金変更申請額算出内訳書
　	申請者	　	

(単位：円)
No.	施設等種別	設置主体	工事区分	着工年月日	か所数	総事業費	対象経費の実支出予定額	寄付金その他の収入額	差引額	基準額	　補助金所要額	　既交付決定額	　差引交付申請額	
	施設等の名称	設置場所	建物構造	完了予定年月日	床数									
						A	B	C	D(A－C)	E	F	G	H(F－G)	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　									
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　									
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　									
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　									
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　									
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　									
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　									
合計	0	0	0	0	0	0	0	0	
(注1)当該年度に整備する施設等について記入すること。
(注2)補助金所要額欄は、B欄、D欄及びE欄の額を比較して最も低い額とすること。