様式第５号(第1３条関係)
甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金交付請求書
年　　月　　日
　甲良町長あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

金　　　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で額の確定の通知があった甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金を上記のとおり交付されるよう、甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金交付要綱第1３条の規定により請求します。