様式第４号(第１１条関係)
甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金事業実績報告書
年　　月　　日
　甲良町長あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金の交付の決定の通知のあった甲良町介護施設等整備補助金について、甲良町地域密着型サービス施設等整備費補助金交付要綱第１１条の規定により、その実績について関係書類を添えて報告します。

　　　１　補助金決定額　　金　　　　　　　　　　　　　円

　　　２　補助金精算額内訳書（別紙４）

　　　３　事業報告書 (別紙５）

（添付書類）補助事業に係る歳入歳出予算書（見込書）抄本