様式第19号(第36条関係)
その２
請求書
（ビラの作成）
　甲良町議会議員及び甲良町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。
　　　　年　　　月　　　日
　　
　　　　甲良町長　様	
　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		

記
１　請求金額　　　　　　　　　　　円
２　内訳　　　別紙請求内訳書のとおり
３　令和６年１月21日執行　　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	
	
本・支店名	

金融機関コード	
	
支店コード	

預金種別	
	
口座番号	

ふりがな	

口座名	

備考１　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、甲良町に支払を請求することはできません。	

様式第19号(第36条関係)
その２（別紙）

請求内訳書
	
　	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	　	
	単価Ａ	枚数Ｂ	金額
Ａ×Ｂ＝Ｃ	単価Ｄ	枚数Ｅ	金額
Ｄ×Ｅ＝Ｆ	単価Ｇ	枚数Ｈ	金額
Ｇ×Ｈ＝Ｉ			
	円	枚	円		枚	円	円	枚	円	　		
備考１　Ｄ欄には、次に定める額を記載してください。
　　　　
７円51銭（現行）
７円73銭（改正後）

　　２　Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　３　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　４　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。