様式第19号(第36条関係)
（別紙）その２
請求内訳書	（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）	

(３)　運転手	
　	雇用年月日	報酬(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	　	
	年　月　日	円	12,500円	円	　		
	年　月　日	円	12,500円	円			
	年　月　日	円	12,500円	円			
	　年　月　日	　円	　12,500円	　円	　		
	年　月　日	円	12,500円	円	　		
	計	　	　	円	　		
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。