様式第1号(第3条関係)
甲良町環境保全型農業直接支払交付金交付申請書

年　月　日　　
　　甲良町長　寺本　純二　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
組織名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　

　令和６年度において、別紙のとおり事業を実施したいので、甲良町環境保全型農業直接支払交付金交付要綱第3条の規定により、別紙のとおり申請します。
　なお、事業の内容等は、別添の活動計画書のとおりとします。
1．交付金交付申請額
取組番号	取組名	実施面積	交付金額	
１	カバーグロップ	a	円	
２	リビングマルチ	a	円	
３	草生栽培	a	円	
４	冬期湛水管理	a	円	
５	有機農業	a	円	
	有機農業（加算措置あり）	a	円	
６	堆肥の施用	a	円	
７	炭の投入	a	円	
８	IPMの実践、畦畔の人手除草および長期中干し	a	円	
９	希少魚種等保全水田の設置	a	円	
11	緩効性肥料の利用および長期中干し	a	円	
12	緩効性肥料の利用および省耕起	a	円	
13	水田ビオトープ	a	円	
14	水田の生態系に配慮した雑草管理	a	円	
15	IPMの実践	a	円	
16	在来草種の草生による天敵利用	a	円	
17	緩効性肥料の利用および深耕	a	円	
18	不耕起播種	a	円	
19	長期中干し	a	円	
20	秋耕	a	円	
21	殺虫殺菌剤・化学肥料を使用しない栽培	a	円	
取組加算	取組拡大加算（対象取組：有機農業）	a	円	
(注)面積は、対象取組別に構成員の実施面積を合計して、a未満を切り捨てた値を記載すること。また、金額は、取組ごとのa当たり交付単価に面積を乗じた額を記載すること。
2．口座情報(交付申請書のみ)
口座名義欄	フリガナ	　	
	口座名義	　	
	住所	(〒　　　　―　　　　　)	
		都道
府県	市区　
町村　	
		　	
	電話	　　　―　　　　　　　　―	FAX	　　　　　―　　　　　　　　―	

交付金の振込口座	金融機関(ゆうちょ銀行以外)	
	金融機関コード(数字4ケタ)	金融機関名	
	　	　	　	　	　	農業協同組合　銀行　信用金庫
信用組合　労働金庫　信連　農林中金	
	支店コード(数字3ケタ)	支店名	　	
	　	　	　	　		
	預金種別(該当のものにレ印をつけてください)	口座番号(7ケタに満たない場合は、右づめで記入)	
	□　　普通　　　□　　当座	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人	　	
	フリガナ	　		
	漢字	　		
	ゆうちょ銀行	
	記号(6ケタ目がある場合は※部分に記入)	番号(右づめで記入)	　	
	　	　	　	　	　	※	　	　	　	　	　	　	　	1		
	口座名義人	　	
	フリガナ	　	　	
	漢字	　		
3．添付書類
　　①町長に提出する「事業計画書及び営農活動計画書」を添付するものとする。
　　②交付金の振込口座の通帳の写し(口座番号、口座名義が分かる箇所)
　　③構成員別取組面積一覧(別紙1)
(別紙1)
自然環境の保全に資する生産方式を導入した農業生産活動の取組面積

組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1．構成員別取組面積
　	氏名	対象取組
(内容)	化学肥料および化学合成農薬を5割以上低減する活動(作物名)	取組面積
(a)	備考	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9						
10						
11						
12						
合計(a)	　		　	
(注1)生産者別、対象取組別に記載すること。
(注2)必要応じて行を追加すること。